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BASES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NISTAGMUS

Como parte del acuerdo de colaboración entre el COOCV y la Asociación de Familiares y Afectados por Nistagmo (AFAN) compartimos con vosotros este artículo

Doctor Honorio Barranco, oftalmólogo, y Colegio de Ópticos-optometristas de la Comunidad Valenciana (COOCV).

Al igual que en cualquier otra enfermedad, el primer paso para aplicar un tratamiento adecuado es llegar a un diagnóstico adecuado. La exploración del paciente debe incluir:
– Agudeza visual y refracción. Es importante explorar la agudeza visual tanto monocular como binocular, así como en posición de tortícolis. La frecuente coexistencia de astigmatismo hace necesario el estudio de refracción.
– Exploración cuidadosa del nistagmus, atendiendo a sus características fundamentales (dirección, amplitud y frecuencia) y a la presencia o no de una posición de bloqueo (posición de la mirada en que el nistagmus se atenúa o incluso desaparece).
– Estudio del tortícolis, solicitando al paciente que fije un estímulo pequeño en los optotipos. El tortícolis deberá ser clasificado en horizontal, vertical, torsional o mixto en función de la posición de la cabeza y en concordante o discordante en función de si varía o no con el ojo fijador.
– Exploración oftalmológica completa, incluyendo estudio de polo anterior (especialmente mediante retroiluminación para descartar albinismo) y de fondo de ojo (para descartar distrofias retinianas y patología congénita del nervio óptico).
– Ocasionalmente son necesarias pruebas complementarias como estudios neurofisiológicos y de neuroimagen.

La cirugía en casos de nistagmus puede abordarse con dos diferentes objetivos:
– Mejorar la agudeza visual del paciente al reducir la amplitud y frecuencia del nistagmus.
– Mejorar el tortícolis del paciente al desplazar la posición de bloqueo de una zona periférica a una posición central.

Entre las técnicas encaminadas a disminuir la intensidad del nistagmus la más empleada desde hace décadas (fue descrita por Rama en 1953) es el gran retroceso de los cuatro rectos horizontales (10-12 mm). La principal complicación de esta técnica es la inducción de un estrabismo (especialmente exotropia) por lo que es recomendable hacer menor retroinserción en los rectos medios que en los laterales, así como realizar un doble anclaje en las retroinserciones en asa para evitar desplazamientos verticales.
Otras técnicas empleadas con el mismo objetivo son: a) la tenotomía y reinserción del músculo en su inserción original y b) divergencia artificial mediante retrocesos de los rectos medios (en pacientes en los que el nistagmus mejora en visión próxima).

Pero las técnicas quirúrgicas más empleadas son aquellas encaminadas a corregir o al menos mejorar el tortícolis. El objetivo es desplazar la posición de bloqueo a la posición primaria de la mirada, para lo que debemos debilitar el músculo que lleva el ojo a la posición de bloqueo, necesitando en algunos casos añadir un refuerzo del músculo que lo lleva a la posición contraria. Los músculos a intervenir varían en función del tipo de tortícolis:
– Tortícolis horizontal: si el paciente presenta tortícolis con cara a la izquierda porque la posición de bloqueo está en dextroversión (mirada a la derecha) deberían debilitarse los músculos recto lateral del ojo derecho y recto medio del ojo izquierdo. Si la posición de bloqueo es en levoversión (mirada a la izquierda) deberían debilitarse los músculos recto medio del ojo derecho y recto lateral del ojo izquierdo. Esta técnica fue descrita por Anderson en 1953 y casi simultáneamente Kestembaum añadió refuerzos (resecciones) de los músculos antagonistas (en el caso de tortícolis con cara a la izquierda serían los músculos recto medio del ojo derecho y recto lateral del ojo izquierdo). Tras estas técnicas pioneras (pero aún vigentes) han aparecido numerosas modificaciones con el mismo principio fundamental. La tendencia actual (descrita inicialmente por Prieto-Díaz en 1996) es intervenir el ojo en abducción (el que bloquea mirando hacia afuera) como una exotropía y el ojo en adducción (el que bloquea mirando hacia dentro) como una endotropía.
– Tortícolis vertical: una buena opción es la recesión de los músculos verticales agonistas (los rectos superiores en un tortícolis con mentón descendido que bloquea en elevación y los rectos inferiores en tortícolis con mentón elevado que bloquea en depresión), pudiendo requerir resección de los antagonistas en tortícolis mayores de 25º. Debe descartarse que el tortícolis vertical no se deba a un síndrome alfabético en V o en A, que requeriría una corrección quirúrgica específica.
– Tortícolis torsional: cuando el paciente presenta un tortícolis hacia un hombro siguiendo el mismo razonamiento de las cirugías anteriores deberían debilitarse los músculos agonistas, en el ojo en exciclotorsión (del lado contrario de tortícolis) se procedería a una miectomía de los 2/3 anteriores oblicuo inferior y en el ojo en inciclotorsión (del lado del tortícolis) a una tenectomía de los 2/3 anteriores oblicuo superior. Puede ir acompañado de refuerzo de los músculos antagonistas (técnica de Harada-Ito en el ojo en exciclotorsión y resección de oblicuo inferior en el ojo en inciclotorsión). Como ejemplo ante un paciente con tortícolis hacia el hombro derecho consideraremos que bloquea con su ojo derecho en inciclotorsión (procediendo a tenectomía anterior del oblicuo superior) y con su ojo izquierdo en exciclotorsión (procediendo a miectomía anterior del oblicuo inferior). Otra alternativa quirúrgica es la transposición de músculos verticales (en el mismo ejemplo anterior se procedería a transposición medial del recto superior y a transposición medial del recto inferior en el ojo derecho y al contrario en el ojo izquierdo).

Ante la coexistencia de nistagmus con estrabismo puede optarse por corregir ambos cuadros de forma simultánea. En ese caso la cirugía del nistagmus debe plantearse en el ojo fijador y la del estrabismo residual sobre el ojo no dominante. En cualquier caso la cirugía del nistagmus siempre es un reto para el estrabólogo, un cuadro complejo que obliga a individualizar cada caso.

Bibliografía:
– González Manrique M, Noval Martín S, Rodríguez Sánchez JM. Actualización en nistagmus pediátrico. Acta Estrabológica. 2013;42:1-34.
– Galán Terraza A. Nistagmus. En: Estado actual del tratamiento del estrabismo. Galán Terraza A, Visa Nasarre J. LXXXVIII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología 2012. Mc Line, S.L. p. 393-402.
– Hertle, R. Nystagmus Surgery. Comunicación libre en III World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus (WSPOS) Meeting, Barcelona, 4-6 Septiembre 2015.